Cirurgia Bariátrica X Planos de Saúde
Cirurgia Bariátrica e a problemática da cobertura pelos planos de saúde
Nos últimos 5 anos tivemos um aumento significativo no que tange as realizações de cirurgia bariátrica. Apenas 1,5% dos candidatos a realizar tal procedimento de fato operam, o restante dos pacientes elegíveis não realizam o tratamento por diversas razões. Neste artigo abordaremos uma das principais questões que impedem o paciente de realizar o procedimento cirúrgico: a negativa proferida pelo Plano de Saúde.
Para entendermos esta questão devemos realizar algumas perguntas.
1- Sou realmente um candidato a realizar o procedimento?
Primeiramente, é de salutar importância que o paciente procure um médico especializado na área para obter o diagnóstico de obesidade mórbida. No entanto, apenas o diagnóstico não é o suficiente para a liberação do procedimento diante dos Planos de Saúde.
Por este motivo trouxemos as exigências mínimas de cobertura obrigatória. Devemos então analisar a Resolução Normativa nº 428 de 2017 da Agência Nacional de Saúde, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura para:
-Pacientes com idade entre 18 e 65 anos;
-Falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos 2 anos e obesidade mórbida instalada a 5 anos;
-Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35kg/m² e 39,9 kg/m² 39,2 com doenças associadas que possam ameaçar a vida (diabetes, doenças cardíacas, apneia do sono, hipertensão artéria, entre outras) OU pacientes que apresentem IMC igual ou maior que 40 kg/m², independente de comorbidades;
-A obrigatoriedade não vale para pacientes psiquiátricos descompensados, ou que tenham demências graves ou moderadas, tampouco para pacientes que fazem utilização de álcool ou drogas ilícitas.
Estas são as exigências mínimas para tornar obrigatória a cobertura do Plano de Saúde deste procedimento cirúrgico.
2- Meu Plano de Saúde cobre este procedimento?
Sim! Se você contratou seu Plano de Saúde após 01/01/1999, preenche todos os requisitos citados acima e não tem carências a cumprir, seu Plano de Saúde é obrigado a cobrir o procedimento para redução do estômago.
3- Se meu Plano de Saúde negar o procedimento, o que devo fazer?
Por diversos motivos seu Plano de Saúde pode negar este tipo de procedimento cirúrgico. Os motivos aduzidos mais comuns das negativas proferidas são: alegação de Doença Pré-existente, Falta de preenchimento dos requisitos da Agência Nacional de Saúde (ANS) (requisitos citados acima), emissão de terceira opinião proferida por médico do próprio Plano de Saúde e carências a cumprir.
Quando o paciente consumidor se deparar com esta situação, deverá procurar um Advogado especializado na área para solucionar o problema.
4- É possível conseguir a liberação mesmo com a negativa proferida?
Sim! Se o paciente teve seu pedido negado, porém seu caso clínico exige urgência ou emergência – doenças como pressão alta, diabetes, distúrbios do sono, depressão, problemas cardiovasculares, entre outras – a liberação pode ser alcançada liminarmente, através de determinação judicial. Presentes os requisitos acima mencionados (urgência ou emergência), as chances de êxito tornam-se bastante altas.
5- Contratei um Advogado para liberar o meu procedimento, quanto tempo leva?
Para esta pergunta não há resposta exata, mas se a decisão do pedido liminar restar positiva, a média para a liberação do procedimento cirúrgico ocorre entre 10 dias a 2 meses.
Importante salientar que nesses casos a negativa proferida pelos Planos de Saúde é considerada abusiva e fere o Código de Defesa do Consumidor, o que em grande parte dos casos gera indenizações por Danos Morais.
Fonte SBCBM
